Glas design Dom

Om U de nodige info door te spelen vragen wij U om onderstaande gegevens in te vullen. Gelieve gegeven met * zeker in te vullen. Deze gegevens helpen ons bij de verwerking van uw aanvraag.

Mijnheer

Mevrouw

	Voornaam: *
	Achternaam: *
	Firma:
	Straat:
	Postcode:
	Gemeente: *
	Tel:
	Fax:
	E-mail: *

	Graag had ik reactie op het onderstaande:

Op welke wijze nemen wij met U kontakt:

Natuurlijk kan U ook altijd met ons direct kontakt nemen.
Hieronder nogmaals onze kontaktgegevens:

	Merksems Spiegelfabriek Dom b.v.b.a	info@glasdom.be
	Oude Bareellei 72-82
	2170 Merksem
	Tel: 03 645 90 84 03 645 06 54	Ruime parking voor de winkel!
	Fax: 03 645 27 09
	Open: van 08.00 tot 17.00 uur Zaterdag gesloten